Anneau gastrique	Sleeve gastrectomie	Bypass gastrique	Mini-Bypass en oméga
Mode d'action	Restriction alimentaire	Restriction alimentaire	Restriction alimentaire et malabsorption	Restriction alimentaire et malabsorption
Perte de poids attendue (pour une personne moyenne de 1,70m et un IMC de 40 Kg/m²)	40-60% de l'excès de pods (soit 20-30 Kg)	45-65% de l'excès de poids(soit 25-35 kg)	70-75% de l'excès de poids (35-40 Kg environ)	70-75% de l'excès de poids (35-40 Kg environ)
Principaux effets secondaires	Plaie postérieure de l'estomac Usure du matériel (fuites) Slippage Migration intra-gastrique Dilatation de la poche gastrique ou de l'estomac Problèmes de boîtier	Saignement Fistule gastrique Reflux gastro-oesophagien et inflammation de l'oesophage Dilatation secondaire du tubegastrique Ulcère gastrique Carences nutritionnelles possibles	Saignement Fuite anastomotique Sténose anastomotique Dilatation secondaire de la poche gastrique Hernie intestinale interne (occlusion digestive) Carences nutritionnelles Dumping syndrome, hypoglycémies	Saignement Fuite anastomotique Sténose ou ulcère anastomotique Dilatation secondaire de la poche gastrique Hernie intestinale interne (occlusion digestive) Reflux biliaire
Mortalité	<0.1%	<0.2%	0.5%	0.5%
Réversibilité	Oui	Non	Possible mais difficile	Possible mais difficile

Pour plus d'information vous pouvez consulter le site de la Société Française et Francophone de Chirurgie de l'Obésité et des Maladies Métaboliques

L'équipe du CHU d'Angers a choisi la technique de l'anneau gastrique ajustable, car :

• son efficacité sur la perte de poids ainsi que sur l'amélioration des comorbidités a été prouvée.
• il y a moins de complications graves, c'est à dire présentant une menace pour la vie.
• c'est un geste éducatif qui nécessite de s'impliquer dans sa prise en charge.
• c'est un geste réversible

L'anneau gastrique en dix questions

• L'anneau gastrique, qu'est-ce que c'est ?
• Comment ça marche ?
• Ça se pose comment ?      
• Quels sont les bénéfices de l'anneau gastrique ?
• Quels risques après la pose d'un anneau ?
• Quand dois-je m'inquiéter ?
• Quel parcours avant l'anneau ?
• Comment vivre avec mon anneau ?
• M'enlèvera-t-on mon anneau un jour ?
• Ethique et règlementation en France ?

L'anneau gastrique, qu'est-ce que c'est ?

C'est un anneau de silicone, dont le diamètre est modifiable, qui est mis chirurgicalement autour de  la partie supérieure de l'estomac, créant ainsi une petite poche (poche gastrique) au-dessus de lui.

Il est relié par une tubulure (un tube souple)  à un boîtier mis sous la peau. De l'eau peut ainsi être injectée dans le boîtier, par une simple piqûre au travers de la peau,  pour resserrer ou desserrer l'anneau si cela est nécessaire. Cet ajustement peut être effectué sous contrôle radiologique pour un gonflage optimal.

Comment ça marche ?

C'est une technique dite restrictive, qui diminue le volume utile de l'estomac. L'anneau agit comme un sablier, en ralentissant le passage des aliments, les faisant stagner dans la poche gastrique.

Au cours d'un repas, la sensation de faim diminue vite car peu d'aliments sont nécessaires pour remplir la poche gastrique (15 à 20 cl environ, soit l'équivalent d'une briquette de jus de fruit).

Avec la pose de l'anneau gastrique, ni la digestion, ni l'absorption des aliments ne sont perturbées. Le risque de carence en vitamines et micronutriments est donc très faible et n'impose pas de prise de comprimés substitutifs à vie, ce qui est différent des autres types de chirurgie bariatrique.                                                                                    

L'anneau n'est toutefois qu'un élément au sein d'une prise en charge globale. Il ne dispense pas de suivre les règles diététiques proposées ni de mettre en place une  activité physique adaptée régulière.

Ce n'est pas un produit "miracle" et il justifie un suivi multidisciplinaire long, une implication et une adhésion totales de l'adolescent et de sa famille au parcours qui lui est proposé.

Ça se pose comment ?           

La pose de l'anneau gastrique nécessite une opération. Celle-ci dure environ une heure et est réalisée sous anesthésie générale. Elle se fait par voie cœlioscopique, c'est-à-dire que le chirurgien opère à l'aide d'une caméra et d'instruments qu'il introduit dans la cavité abdominale (le ventre) par le biais de petites incisions (5 mm). Ensuite, il opère en suivant ses gestes sur un écran.

Si le chirurgien rencontre des difficultés - par exemple un trop gros foie -, il opérera finalement alors de façon traditionnelle et fera une incision classique (laparotomie).

Pour permettre une bonne cicatrisation des tissus, l'anneau est toujours posé dégonflé. Le premier gonflage aura lieu en consultation 6 semaines environ après l'intervention, après application d'une crème anesthésiante sur la peau en regard du boitier.

Quels sont les bénéfices de l'anneau gastrique ?

Sur la perte de poids:

La perte de poids s'exprime de différentes façons:

• Perte de poids en kilogrammes
• Perte d'excès de poids
• Perte de pourcentage d'excès de poids
• Baisse de l'IMC

La perte moyenne que l'on peut espérer  est de 40 à 60 % de l'excès de poids.

L'excès de poids est la différence entre le poids réel et le poids idéal (poids correspondant à un IMC de 24,9 Kg/m2).

"Prenons l'exemple d'une personne de taille moyenne (1,70m), pesant 116 Kg (IMC de 40kg/m²). Son poids idéal (pour un IMC de 24,9 Kg/m2) est de 72 Kg. Son excès de poids est donc de 44 Kg. Elle peut donc espérer perdre entre 20 et 25 Kg environ grâce à l'anneau, soit un poids final aux alentours de 95 Kg."

ATTENTION: La perte de poids commence dès les premiers jours après l'intervention, mais elle est très progressive, et atteint son pic maximum en à peu près 18 à 24 mois.

Elle sera optimale si on respecte au mieux les conseils d'hygiène alimentaire et que l'on pratique une activité physique quotidienne régulière.

 

Sur les troubles associés (comorbidités) ?

L'anneau gastrique est très rapidement efficace sur toutes les complications associées à l'obésité: hypertension artérielle, troubles des règles, apnées du sommeil, diabète de type 2, hypercholestérolémie,.... Il peut les améliorer voire les faire totalement disparaître dès les six premiers mois après sa pose.

Quels risques après la pose d'un anneau ?

Comme tout autre acte chirurgical, la pose d'un anneau gastrique expose à un certain nombre de risques (ou de complications). Mais, parmi toutes les interventions de chirurgie bariatrique, c'est la technique qui présente le moins de risques de complications graves. La chirurgie bariatrique est-ce pour moi ?

Parfois, l'intervention chirurgicale peut entraîner :

• Une perforation de l'estomac. C'est rare (moins de 1% des cas) et cela se répare.
• Une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse après l'opération. C'est un caillot qui se forme dans un vaisseau sanguin, et peut remonter dans les vaisseaux des poumons. C'est possible après toute chirurgie et est souvent lié à un alitement prolongé. Elle est évitée par un lever précoce, le port de bas de contention et la prise d'un médicament.
• Un saignement autour de l'estomac ou au niveau des cicatrices.
• Une infection au niveau des cicatrices.

Il y a des complications qui peuvent survenir après l'opération, quelquefois très longtemps après :

• Le "slippage": c'est le glissement de l'estomac à travers l'anneau, qui entraîne l'impossibilité de s'alimenter et de boire. Il justifie une nouvelle intervention rapidement.
• Des troubles de la motricité de l'œsophage au dessus de l'anneau qui constitue un obstacle, avec possibilité de dilatation de l'œsophage ou de la poche gastrique. L'anneau doit alors être desserré.
• Des lésions de l'estomac provoquées par l'anneau. Le risque est alors un déplacement de l'anneau à l'intérieur de l'estomac. L'anneau doit être enlevé.
• Des "dysfonctionnements" au niveau de la tubulure et du boîtier: fuites au niveau de la tubulure, désadaptation de la tubulure du boîtier, infection du boîtier, retournement du boîtier. Ils nécessitent un réajustement du dispositif.

Quand dois-je m'inquiéter ?

Si je suis dans l'incapacité d'absorber des aliments ou des boissons, si je vomis à tous les repas, si je ressens une douleur importante dans la partie haute du ventre...

Je dois alors contacter immédiatement mon chirurgien.

En semaine, je peux joindre directement le secrétariat de chirurgie pédiatrique du CHU d'Angers au 02.41.35.42.90

La nuit et le week-end, je peux joindre le chirurgien d'astreinte en passant par le standard de l'hôpital 02.41.35.36.37

Il fera un bilan clinique et un examen radiologique afin de rechercher un obstacle mécanique au passage des aliments. Il s'agit souvent d'erreurs diététiques (je mange trop rapidement ou en trop grandes quantités), mais cela peut révéler des complications de l'anneau comme une dilatation de l'œsophage ou un slippage gastrique. Selon les cas, cela peut nécessiter un dégonflage temporaire ou une réintervention pour repositionner ou enlever l'anneau.

Quel parcours avant l'anneau ?

Le parcours de chirurgie bariatrique pour les adolescents proposé au CHU d'Angers s'appuie sur les recommandations nationales de la Haute Autorité de Santé et internationales. Son but est de modifier tes habitudes de vie (alimentaires, mais aussi d'activité physique et de socialisation), afin de donner un maximum de chances de réussite à l'intervention chirurgicale. Pour plus d'information, télécharger les livrets ci-contre.

La durée du parcours est d'un minimum de 12 mois, et la décision finale d'une chirurgie ne sera prise qu'à la fin de cette période, au cours d'une réunion de synthèse des différents intervenants qui t'auront suivi tout au long de ce parcours.

La préparation diététique aura pour but de corriger tes mauvaises habitudes alimentaires, comme les grignotages  ou une alimentation insuffisamment variée et trop riche en calories. Elle te préparera aussi au rythme d'alimentation plus fractionné qui est nécessaire pour bien tolérer l'anneau gastrique. Il te sera recommandé de débuter le fractionnement de ton alimentation au moins 1 mois avant la chirurgie.

Commencer dès à présent une activité sportive permet d'y prendre goût bien avant la chirurgie, et est indispensable pour maintenir la perte de poids sur le long terme, et aussi pour renforcer la masse musculaire! Différentes activités adaptées au surpoids sont proposées dans la région, alors... à toi de jouer selon tes goûts et tes envies!

• Les activités sportives
• Les ateliers passerelles à Angers
• Trouver une structure sur Sport Santé en Pays de la Loire
• Des idées d'activités sportives sur  Attitude Prévention - Sport et activité physique et la Fédération Française Sport pour tous

Différents temps de rencontre avec des pédiatres sont aussi proposés: l'endocrinologue nutritionniste permettra de faire un point régulier sur les progrès accomplis, et une hospitalisation de jour sera planifiée pour réaliser des examens à la recherche des complications de l'obésité, mais aussi pour préparer l'intervention chirurgicale. En fin de parcours, une hospitalisation d'évaluation pluridisciplinaire d'une semaine sera organisée dans l'unité de la Clinique de l'Adolescent au CHU d'Angers avant toute décision d'intervention. Tu y participeras à de nombreuses activités (groupes de parole), ce qui permettra à toute l'équipe médicale et paramédicale d'évaluer et d'apprécier tes motivations, le retentissement psychologique de ton surpoids...

Tu rencontreras aussi le chirurgien à plusieurs reprises, en début de parcours pour qu'il t'explique tout ce que tu dois savoir sur l'anneau gastrique avant de te décider pour cette intervention, puis avant la chirurgie pour t'expliquer un peu plus en détail comment l'intervention et l'hospitalisation vont se dérouler, et pour répondre à toutes les questions que tu peux te poser.

Le suivi pédopsychiatrique est indispensable tout au long de ce parcours et doit se continuer après l'intervention. Tu rencontreras un pédopsychiatre référent à Angers, mais un suivi plus régulier à proximité de ton domicile est tout à fait envisageable voire conseillé!

Enfin, au cours de cette année, il pourra t'être proposé un séjour de un ou trois mois au centre des Capucins, en groupe d'une dizaine de jeunes motivés pour une prise en charge globale de ton obésité. Dans ce cas, la chirurgie interviendra rapidement après la fin du séjour pour t'aider à continuer à perdre du poids!

Comment vivre avec mon anneau ?

Pour l'intervention, tu seras hospitalisé le matin de l'intervention à la clinique de l'adolescent du CHU d'Angers. Tu commenceras à te réalimenter dès le lendemain de l'intervention, après avoir fait une radiographie de l'estomac, pour que l'on puisse s'assurer qu'il n'y a pas de problème avec l'anneau, notamment de fuite, et qu'il est en bonne position. La diététicienne sera là pour t'aider. Tu pourras rentrer chez toi 2 à 3 jours après l'intervention, quand tu auras bien compris la nouvelle façon dont tu dois t'alimenter (fractionnement). Tu retrouveras de nombreux conseils dans le Livret d'information après la pose d'anneau gastrique avant ta sortie.

Tu n'auras pas besoin de supplément vitaminique "à vie", mais si des carences sont dépistées lors des bilans sanguins réalisés régulièrement, elles seront alors corrigées ponctuellement.

Tu pourras recommencer à pratiquer des activités sportives un mois après la chirurgie, le temps que tes muscles du ventre soient bien cicatrisés. Aucun sport n'est formellement contre-indiqué, mais il est recommandé d'éviter les sports violents, car des coups sur le boîtier pourraient provoquer des douleurs, ou endommager l'anneau.

De même, les voyages à l'étranger sont autorisés, mais il te faudra veiller à toujours pouvoir être à moins de 2 ou 3 jours d'un hôpital capable de te prendre en charge en cas de problème lié à l'anneau gastrique, et cela aussi longtemps que ton anneau sera en place.

Les jeunes femmes qui ont eu une chirurgie bariatrique peuvent avoir des grossesses qui se déroulent tout à fait normalement. Il est par contre recommandé d'attendre au moins deux ans après la chirurgie pour débuter une grossesse planifiée, afin d'éviter des carences nutritionnelles chez le futur bébé, et d'assurer un suivi optimal dès le désir de grossesse par un obstétricien et un nutritionniste spécialisés dans la pris en charge des femmes en surpoids. Des complications liées à la chirurgie peuvent survenir pendant la grossesse, mais pas de façon plus fréquente qu'en temps normal, c'est-à-dire qu'en l'absence de grossesse.

Tu vas avoir un suivi à vie, au moins tant que tu auras un anneau. Ce suivi à vie est obligatoire car nécessaire à ta santé, et tes parents et toi vous y engagerez en signant un formulaire de consentement avant l'intervention

• formulaire de consentement te concernant
• formulaire de consentement pour tes parents

 

Ce suivi sera assuré par l'équipe pédiatrique, jusqu'à la majorité légale acquise ou un peu plus. Tu seras alors pris en charge par l'équipe adulte, après une transition progressive et accompagnée.

Le suivi post-opératoire est fait de :

• une consultation post-opératoire à 15 jours et un mois avec la diététicienne et à 6 semaines avec le chirurgien pédiatre qui gonflera ton anneau pour la première fois.
• un suivi avec la diététicienne toutes les six semaines
• un suivi régulier avec le pédopsychiatre et le psychologue
• une hospitalisation de jour à 3,6 et 12 mois où tu rencontres l'ensemble des praticiens
• un suivi tous les ans après

M'enlèvera-t-on mon anneau un jour ?

C'est possible :

• Parce que cela peut être nécessaire :
  • En raison d'une complication liée à l'anneau (migration par exemple) : il faudra alors l'enlever puis le remettre
  • Parce que certaines personnes ne tolèrent pas la présence de l'anneau, qui les gène trop au quotidien
• Parce que tu le souhaites, si l'anneau ne t'a pas aidé à perdre du poids après au moins deux ans...

Que fera-t-on en cas " d'échec de l'anneau » ?

La première chose est d'apprécier et de définir ce que l'on appelle un échec:

• insuffisance de perte d'excès de poids attendue ou plutôt espérée? Attention à ne pas confondre...
• L'évaluation des questionnaires de Qualité de Vie*, remplis tout au long du parcours, nous semble être l'élément essentiel pour pouvoir parler de succès ou d'échec.

Un bilan sera alors fait, pour vérifier que l'anneau est bien en place et correctement gonflé (radios). En cas de problème mécanique, celui-ci sera corrigé. Dans le cas contraire, l'absence de perte de poids est en général due au non respect des consignes diététiques et à l'absence de pratique suffisante d'une activité physique. On t'encouragera donc à reprendre les bonnes habitudes!

Nous ne savons pas encore si l'on pourra le retirer "de principe" après quelques années, considérant que les habitudes de vie et d'hygiène alimentaire sont définitivement acquises.

Ethique et règlementation en France

L'anneau gastrique, comme toute la chirurgie bariatrique chez l'enfant, sans être interdite, n'est pour le moment pas expressément recommandée en France, et jamais en première intention. Il convient donc de bien réfléchir avant de s'engager dans cette démarche. Tes parents et toi devez prendre le temps de vous faire conseiller par votre médecin. Vous devez vous informer sur les techniques utilisées et les équipes chirurgicales reconnues.

A Angers, nous avons fait le choix de l'anneau gastrique, chez les adolescents,  car son efficacité sur la perte de poids et l'amélioration des comorbidités ont été prouvées chez l'adulte comme chez l'enfant. Surtout, la pose d'anneau est réversible et nécessite un grand investissement de ta part: elle s'inclue donc dans une démarche éducative.

D'autres techniques chirurgicales, la sleeve gastrectomie et le by-pass gastrique, sont très efficaces aussi. Elles sont cependant irréversibles, techniquement plus complexes et peuvent entraîner des complications postopératoires plus graves. A long terme, elles peuvent entraîner des carences en vitamines et micronutriments

 Notre parcours de chirurgie bariatrique pour les adolescents s'appuie sur des recommandations pédiatriques internationales, - essentiellement américaines -, et sur les recommandations françaises de la Haute Autorité de Santé. Notre équipe a ainsi défini des critères précis pour déterminer quels adolescents peuvent bénéficier de la chirurgie. C'est avec tout autant de rigueur qu'elle a défini les moyens nécessaires à la prise en charge de ces enfants.

Cette prise en charge s'intègre dans le Centre Spécialisé Obésité Adolescents du Maine et Loire, et a été validée par les experts nationaux de la chirurgie bariatrique adulte, le Comité d'éthique et les membres de la Direction du CHU d'Angers, les instances sanitaires régionales (ARS - Agence Régionale de Santé) et les médecins-conseil de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM). La chirurgie bariatrique est en effet soumise à entente préalable, c'est à dire que pour le remboursement de l'intervention, l'autorisation d'opérer doit être demandée avant l'intervention à la CPAM. De plus, durant le parcours pré-chirurgie, une demande de prise en charge des soins à 100% sera aussi réalisée au titre de l'ALD (affections de longue durée), en lien avec le médecin traitant. Elle permettra le remboursement par la CPAM de toutes les analyses et de tous les soins liés à la prise en charge de l'obésité.